İstatistikler
Bugün : 506
Toplam : 362688
Ip No : 54.90.115.122
Online : 11
Site İçi Arama
Aranacak Kelime
Rahim Ağzı Kanserinde Tarama Metodları
Rahim Ağzı Kanserinde Tarama Metodları
 
Dünyada’da ve Türkiye’de Serviks Kanseri ve HPV Yükü:
 
Servikal kanser (rahim ağzı kanserleri) gelişmekte olan ülkelerde en sık görülen kadın genital sistemi kanserleridir. Gelişmiş ülkelerde giderek yaygınlaşan tarama programları sonucunda servikal kanser kontrol altına alınmış ve giderek geri sıralara düşmüştür. Bugün, tüm dünyada yıllık olarak yaklaşık 500,000 yeni olgu teşhis edilmekte ve bunların 280,000’i de ölmektedir. Tüm olguların yaklaşık olarak dörtte üçü gelişmemiş veya gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Servikal kanser taramaları ile bu kansere bağlı ölüm hızı gelişmiş ülkelerde %60-85 oranında düşmüştür (Figür 1).
 
Son yıllarda servikal kanserin epidemiyolojisinde çok önemli bazı değişiklikler görülmektedir. Örneğin, kanserin görüldüğü ortalama yaş giderek düşmekte ve daha genç yaşlarda servikal kanserli hasta sayısı giderek artmaktadır. Bugün, 40 yaş altı görülen genital kanserlerde servikal kanserler Avrupa’da ikinci sıraya kadar yükselmiştir. Preinvazif lezyonların yakalanma oranları da genç yaşlarda artmıştır. Bugün 20-29 yaş arası preinvazif (kanser öcüsü-CIN) varlığı, 1970’lere göre iki misli artmıştır. Servikal kanserlerde önemli bir diğer değişiklik de, eskiden çok az oranda görülen adenokanser sıklığının da giderek artıyor olmasıdır. Bu kanserler, servikal kanalın içerisinden geliştiği için rutin taramalarda yakalanması zordur ve önümüzdeki yıllarda tarama programlarında ciddi bir problem olarak karşımıza çıkacak gibi durmaktadır.
 
Ülkemizde aktif kanser kayıtçılığı 2000’li yıllarda başlamıştır. Bu nedenle daha önceki verilerimiz çok güvenilir değildir. Son yıllarda, ülkemiz nüfusunu temsil ettiği düşünülen sekiz ilde aktif kanser kayıtçılığı başlamış ve kanser kayıtlarımızın dünya standartlarında olduğu uluslararası kurumlarca da tescil edilmiştir. Mevcut bilgilerimize göre, servikal kanserin ülkemizdeki insidansı 100,000 de 5,31 olarak hesaplanmaktadır (Figür 2). Yıllık ortalama 1300 yeni olgu teşhis edilmektedir. 2005 yılı kayıtlarına göre servikal kanserler, kadınlarda görülen kanserler arasında onuncu, genital sistem kanserleri arasında da üçüncü sırada yer almaktadır. Bu kapsamda ülkemiz gelişmiş ülkelerle benzerlik göstermektedir. Ancak servikalkanser10-15 yıllık bir gelişme süreci gösterdiğinden, mevcut şartlarda ülkemizde meydana gelen sosyo-kültürel değişikliklerin (erken yaşta cinsel yaşam, giderek artan HPV bulaşımı, daha liberal cinsel yaşam gibi) önümüzdeki yıllar içerisinde etkisini göstereceği ve servikal kanser sıklığının bugünkü değerinden daha yüksek insidanslara ulaşacağı tahmin edilmektedir.
 
HPV (human papilloma virus) günümüzde en yaygın görülen cinsel yolla bulaşan hastalık olarak gösterilmektedir. Genellikle siğiller ile seyreden iyi huylu tipleri (düşük risk) ve servikal kanserlere yol açan kötü huylu tipleri vardır (yüksek risk). Son yıllardaki çalışmalarda servikal kanserli olguların %99’unda HPV pozitifliği gösterilmiştir. Ancak, her HPV pozitifliği de servikal kansere yol açar gibi bir genelleme yapılmamalıdır. Bugünkü bilgilerimize göre HPV bulaşımı görülen kadınların %10’undan daha azında servikal kanser gelişmektedir.
 
HPV özellikle genç yaşlarda görülmektedir. Otuz yaş altında HPV pozitifliği %30 oranında görülebilir. Buenfeksiyonlarınçoğu gelişen immünite ile yenilmekte ve HPV pozitifliği kırklı yaşlarda
 
Ülkemizde HPV prevelansı tam bilinmemektedir. Yapılan tüm çalışmalar hastane temelli olup, toplum tabanlı genel bir tarama yoktur. Ülkemizde yapılmış olan mevcut araştırmalara göre, HPV prevelansı gelişmiş ülkelere göre daha düşük oranlardadır. Ülkemizdeki en büyük çalışma Hacettepe Üniversite’sinde yapılmış olup, jinekoloji polikliniğine başvuran 1032 hastada HPV pozitifliği %4 oranında saptanmıştır. Ülkemizdeki HPV prevelansı ile ilgili yapılan araştırmalar aşağıdaki Tablolarda özetlenmiştir (Tablo 1, 2 ve 3).
 
Başarılı Kanser Tarama Metodlarının Özellikleri:
 
-Uygun bir test olmalı
 
-Test toplum tarafından kabul görmeli
 
-Tanı ve tedavi için uygun şartlar olmalı
 
-Tarama toplum tabanlı olmalı ve ülke çapındaglobalbir etki yaratması için (örneğin kanser insidans ve mortalitesinde en az %50 lik bir azalma için) hedef toplumun en az %75’ini kapsamalıdır. Yapılan araştırmalar toplumun %80’ini kapsayan tarama programları ile kansere bağlı ölüm oranlarında %95 azalma sağlanabileceğini saptamıştır.
 
Servikal kanserler yukarda aranan tüm özellikleri ihtiva ettiğinden, kanser taramaları için ideal bir örnektir. Servikal kanserlerin taranmasında pek çok değişik metod kullanılmaktadır (Tablo 4). Bunlar arasında en sık kullanılanı Pap- Testi ya da Smear Testi’dir.
 
Servikal Kanserlerde Tarama Metodları:
 
a. a)Pap Smear (Pap-Test):Serviks dediğimiz rahim ağzı organının üzerinden toplanan hücrelerin incelenmesi ve anormal hücrelerin aranmasıdır. Sitolojik taramalar bugün için en sık kullanılan tarama metotlarıdır. Tarama da kullandığımız en önemli metod olsa da, sitolojik taramaların hiç birioptimaldeğildir ve bazı limitasyonları vardır. Örneğin kanseri yakalama oranları (sensitivite) orta düzeylerdedir. Yanlış negatiflik oranları da yüksektir. Bu nedenle kadınlar sık aralarla taranmalıdır. Kompleks bir alt yapı gerektirir ve sonuçlar kısa sürede alınmaz. Hastaları birkaç kez görmek gerekir. Ancak tüm bu sınırlılıklara rağmen, sitoloji elimizdeki en önemli tarama silahıdır. Ucuzdur. Temel eğitimler ile herkes tarafınca bu örnekler alınabilir. Ağrısız ve çok kısa bir işlemdir. Kadınlar tarafıncakolay tolereedilmektedir.
 
Sitolojik taramanın konvansiyonel ya da sıvıbazlıolmak üzere iki çeşiti vardır (Figür 3).
 
a. a.Konvansiyonel Pap Testi:Serviks dış yüzeyinden alınan hücreler cam bir lam üzerine yayılır ve fiksasyon sonrası sitolojik incelemeye gönderilir. Servikal kanser taramasında sensitivitesi (kanser saptama oranı) %30-%87 arasında değişmektedir. Spesifitesi ise (kanseri ekarte ettirmesi) %86-%100 arasında rapor edilmektedir. Ucuzdur.
 
b. b.Sıvı Bazlı Pap Testi:Son yıllarda sensitivitesi düşük olan konvansiyonel sitolojiye alternatif olarak geliştirilmiştir. Günümüzde kullanılan pek çok farklı sıvıbazlısitoloji sistemleri vardır (SurePath, ThinPrep, CytoScreen, Easy Prep gibi). Burada toplanan hücreler cam bir lam üzerine değil, özel kimyasallar içeren bir kap içerisine konulmaktadır. Bu kimyasallar mikroskopik görüntünün kalitesini bozan mukus, kan ve lökosit gibi hücreleri temizlemektedir. Bu nedenle, sıvıbazlısitoloji ile alınan örneklerin mikroskopik görüntüleri çok daha net ve daha kolay yorumlanabilir örneklerdir. Yapılan araştırmalarda sıvıbazlısitolojiler ile yetersiz örneklerin %50 oranında azaldığı, ayrıca teşhis edilen preinvazif lezyonlar ile kanser sıklığının daha fazla oranlarda olduğunu ortaya koymuştur. Bu testlerin önemli bir avantajı da, gerektiğidurumlarda dahasonradan, alınan örnekten HPV varlığının çalışılabilmesidir. Bu şekilde HPV çalışması gerektiren olgularda, tekrar muayene edip örnek almaya gerek duyulmadan bir önceki örnek üzerinden ek çalışmalar yapılabilir. Sıvı bazlı sitolojiler konvansiyonel örneklemeye göre daha iyi gibi görünse de, hem daha pahalıdır hem de son yıllarda yapılan araştırmalarda sensitivite vespesifitelerinin konvensiyonel(geleneksel, klasik tip) sitolojiden belirgin bir farklılık göstermediği ve uzun dönemde servikal kanser mortalitesini azaltma da konvansiyonel sitolojiye göre daha belirgin bir düşme sağlamadığı saptanmıştır. Günümüzde her ne kadar bazıuluslar arasıkuruluşlar tarafınca kullanımları önerilse de (American Society of Colposcopy and Cervical Pathology-ASCPP ve National Instıtute for Clinical Excellence-NICE gibi), özellikle gelşmekte olan ülkelerde toplum tabanlı taramalarda ekonomik bir tarama metodu olarak görülmemektedir.
 
c. b)HPV Testi:HPV DNA’sı servikal kanserlerin %99.7’sindebulunmaktadır. Kanser genellikle ilkenfeksiyondan5-30 yıl sonra gelişir. HPV’nin bugün için 100 den fazla tipi izole edilmiştir. Tip 16 ve 18 servikal kanserlerin %70’inden sorumlu olan yüksek riskli HPV’lerdir. Otuz yaş altı kadınlarda HPVenfeksiyonuve HPV pozitifliği çok sıktır. Bu dönemde ayrıca birden çok HPVenfeksiyonuda sıkça görülmektedir.
 
HPV bulaşımı ile kanser gelişimi arasındaki ilişki,HPV DNA’sınınbir tarama testi olarak kullanılabilililiğini gündeme getirmiştir. HPV Testleri, Pap teste benzer şekilde toplanan hücrelerde yüksek riskli (HR-High Risk) HPV’yi saptamaya yönelik testlerdir. Kabaca Hibrid Capture (HC II) ve PCR temelli olmak üzere iki ana sınıfa ayrılırlar. Hibrid Capture testleri daha yaygın kullanılmaktadır.PCR temellitestlerin sonuçları ise daha kesindir. Ancak her iki testte günümüz şartlarında oldukça pahalıdır. Günlük pratiğimizde en sık kullanılan HPV testleriTablo 5’de özetlenmiştir.
 
Genel olarak HPV testleri sitoloji testlerine kıyasla daha yüksek sensitiviteye (kanser saptama oranı) sahipken, spesifiteleri (kanseri ekarte etmeleri) daha düşüktür (Tablo 6, 7). Bu nedenle aslında en ideal olanı her iki testin beraber kullanılıp hem yüksek sensitiviteye hem de yüksek spesifiteye ulaşılmasıdır. Çok nadir bazı çalışmalarda kombine taramanın (HPV +sitoloji) kurtardığı hayat yılları göz önüne alındığında ekonomik olabileceği vurgulansa da, günümüz bütçelendirmeleri ile HPV testinin ne tek başına, ne de sitoloji ile kombine edilerek toplum tabanlı taramalarda kullanılması maliyet etkin değildir. Ancak yinede, ilgili firmaların zaman içerisinde göstereceği fiyat düşüşleri ile HPV testi gelecekte sitolojinin önüne geçip, servikal kanserlerde standart tarama modalitesi olabilir. Servikal kanser taramalarında gelecek; HPV testlerinde yatıyor gibi gözükmektedir. Ancak 30 yaş altındaenfeksiyonçok sık görüldüğünden çok yardımcı olmamaktadır.
 
HPV testi aynı zamanda hastalığın gelecek seyrini de bize gösterebilir (prognostiktir). Örneğin sitolojisi normal olan ve HPV’si negatif olan bir kadının önümüzdeki 5-10 yıl içerisinde servikal displazi ya da kanser geliştirme ihtimali neredeyse sıfıra yakındır. Bu nedenle örneğin HPV testi negatif olanlarda tarama aralığı da uzatılabilir. Öte yandan,smear testindeciddi displazi olan kadınlarda (özellikle biopsi ile de konfirme edilmişse) yüksek riskli HPV varlığı halinde takip eden iki yıl içerisinde CIN 3 ya da daha ileri bir lezyon (kanser) geliştirme riskleri %60-80 arasındadır. Bu nedenle HPV testi tarama da kullanılmasa da, servikal displazili hastaların yönlendirilmesi (triajında) kullanılmaktadır. HPV testinin bu kapsamda kullanılması gereksiz kolposkopi ve biopsi sayısını azaltmaktadır.
 
a. c)VIA, VILI, VIAM:Bu testler serviksin çıplak gözle gözlemlenmesine dayalı metodlardır.
 
VIA:Asetik Asit uygulaması sonrası gözlem (VısualInspection after application ofAcetic acid). Burada servikse %5’lik asetik asit uygulanır ve bir dakika sonra beyaz lezyonların varlığına bakılır (Figür 4)
 
VIAM:Asetik Asit uygulamasından sonra büyüteçli gözlem ( Vısual inspection with a magnifying glass)
 
VILI:Lugol ya da iyot uygulaması sonrası gözlem (VısualInspection after application ofLugol’sIodine). Servikse Lugol solüsyonu uygulanır ve ardından boyanmayan (iyot almayan) bölgeler tespit edilir (Figür 5).
 
VIA ile servikalkanser taramasınınkansere bağlı ölümleri %45 oranında azalttığı randomize kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir. Yakın zamanda yayımlanan bir başka metaanalizde de, VIA, VILI veya VIAM ile yapılan taramaların yüksek dereceli lezyonlarda oldukça iyi sensitivite (%79) ve spesifiteye (%85) sahip olduğunu göstermiştir. Aynı çalışmada Pap smearin sensitivitesi %57 iken spesifitesi %93 olarak saptanmıştır. Bu tür taramalar, özellikle gelişmekte olan ve kalabalık nüfusa sahip, kısıtlı tarama şartları olan ülkelerde önerilmektedir.
 
a. d)Yeni Tarama Metodları:
 
a. a.Otomatik Tarama:Sitolojik taramaların en önemli dezavantajı ciddi anlamda sitolog ya da patalog’a bağımlı olmasıdır. Özellikle tıbbi personelin az olduğu ülkelerde bu nedenle sitolojik tarama hem pahalı hem de zaman alıcıdır. Hatta toplum tabanlı bir tarama yapmak mümkün değildir. Otomatik tarama, sitoteknolog ya da patoloğun yaptığı yaymayı (smeari) inceleme işininin bir cihaz aracılığıyla yapılmasıdır. Esas amaç, patologların iş yükünü azaltmak ve tarama programının maliyetini azaltmaktır. Ancak günümüzde rutin kullanımın önerilmesi için yeterli veri yoktur. Ayrıca bu tip sistemlerde atlanacak olası bir kanser olgusu ve buna bağlı medikolegal problemler tıp camiyasının bu tip sistemlerden uzak durmasına yol açmıştır.
 
b. b.Truscreen:Taşınabilir bir sistem olup, rutin jinekolojik muayene sırasında servikse düşük seviye elektrik ve ışık tutar. Serviksten gelen ışık yansımasına göre, şüpheli görülen yerlerden smear ya da biopsi alınır.
 
c. c.DNA İmaj Sitometrisi, Hyperspectral görüntüleme, moleküler işaretler (telemoraz, hTRT gibi):Bu uygulamalar henüz deneme aşamasında olup rutin kullanıma girmemiştir.
 
Testlerin Karşılaştırması:
 
Yukarda anlatılan tümtarama metodlarınınkarşılaştırılmasıTablo 6 ve 7’da verilmiştir. Tüm dünyada halensitolojik taramastandart olarak kullanılsa da, gelecek yıllar içerisinde özellikle HPV testlerinin daha ön plana geçeceği öngörülmektedir. En doğru tarama sitoloji ve HPV testlerinin beraber kullanıldığı ve her ülke için maliyet etkin olabilecek kombine tarama sistemidir. Düşük ekonomili ülkelerde ise en azından VIA, VILI gibi yöntemler önerilebilir
 
Dünyada ve Ülkemizde Servikal Kanser Tarama Programları:
 
Servikalkanser taramaprogram ve stratejisi ülkeden ülkeye farklılıklar göstermektedir (Tablo 8). Örneğin Amerika’da taramaya cinsel ilişkiye başlangıç yaşına takip eden ilk üç yıl içerisinde veya en geç 21 yaşında başlanır. Her yıl smear alınır ve üç yıl üst üste negatif sonucu olan hastalarda taramaaralığı2-3 yıla çıkarılır. İngiltere’de ise, taramaya ilk kez 25 yaşında davet edilir. 25-49 yaş aralığındaki kadınlardan üç yılda bir smear alınır. 50-64 yaş arasında tarama aralığı beş yıla çıkarılır ve 65 yaşındaki bireyler tarama programından çıkarılır.
 
Başarılı tarama programlarının en önemli özelliği, ülke ekonomisi için kabul edilebilir ölçütlerde olması ve hedef kitlenin en az %70’ini kapsamasıdır. Örneğin Almanya’da tarama 20 yaşlarında başlamaktadır ve kadınlar her yıl smear alınması için davet edilmektedir. Tarama 70 yaşına kadar sürdürülmektedir ve kadın başına ömür boyu düşen smear sayısı 50’nin üzerindedir. Bu kadar yoğun bir tarama programı ile dahi Almanya’daki hedef nüfusun %90’ı taranabilmektedir. Öte yandan, daha başarılı bir örnek olarak Finlandiya verilebilir. Bu ülkede taramaya 30 yaşlarında başlanıp 60 yaşındasona erdirilmektedir. Tarama aralığı beş yıldır ve kadın başına düşen smear sayısı sadece 7’dir. Bu tarama stratejisi ile Finlandiya’da hedef kitlenin %100’ü taranabilmiştir ve daha az masraf ile daha başarılı bir tarama programı uygulanmıştır.
 
Ülkemizde servikal kanser tarama standartlarımız Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi’nce 29 Mayıs 2007 tarihinde 2007/40 sayılı genelge ile yayınlanmıştır (Tablo 9). Bu standartların tüm hekimlerce benimsenmesi çok önemlidir. Görüldüğü üzere tarama programları ancak toplum tabanlı olup, tüm hedef populasyona hitap ederse ve hedef kitlenin en az %70’ini kapsarsa başarılı olur ve gerek servikal kanser insidansını gerekse de bu kansere bağlı ölümleri geriye çekebilir. Muayene sırasında alınan smearler sadece opportunistik bir taramadır ve kişiye özel yarar sağlar. Geniş çaplı, epidemiyolojik etki yaratmaktan uzaktır. Ayrıca, anlamsızca her sene tekrar edilen smearlerde ülke ekonomisi için ciddi bir kayıptır.
 
Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı olarak 2001 yılında başlattığımız kanser taraması projesi bugün oldukça geniş bir ağa yayılmıştır. Ülkemizin her 250.000 kişilik nüfusuna bir adet Kanser Erken Teşhis, Tanı ve Eğitim Merkezleri (KETEM)’ler kurulmuştur (www.ketem.org). Bu merkezlerde tüm hastalarımız ücretsiz olarak kansere karşı önce eğitilmekte, ardından da başta rahim ağzı olmak üzere taranabilir tüm kanserlere yönelik gerekli tetkikleri yapılmaktadır. KETEM’ler toplum tabanlı ve davet usulü ile tarama yapmakta ve bugün pek çok uluslararası cemiyet tarafından örnek kanser tarama merkezleri olarak gösterilmektedirler.
 
Referanslar:
 
1.WHO-IARC World Cancer Report, 2008. Peter Boyle, Bernard Levin. WHO Press,Geneva, Switzerland
 
2. Türkiye’de Kanser Kontrolü, TC Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Yayınları, Prof Dr Murat Tuncer, 2007, Ankara.
 
 
4.Yang BH, Bray FI, Parkin DM, Sellors JW, Zhang ZF. Cervical cancer as a priority for prevention in different world regions: an evaluation using years of life lost. Int J Cancer 2004;109:418-24.
 
5. Arbyn M, Autier P, Ferlay J. Burden of cervical cancer in the 27 member states of the European Union: estimates for 2004. Ann Oncol 2007;18:1423-5.
 
6. Arbyn M, Raifu AO, Autier P, Ferlay J. Burden of cervical cancer in Europe: estimates for 2004. Ann Oncol 2007;18:1708-15.
 
7. Cervical Cancer Mortality Trends. Cancer Research UK, 2007.
 
8. Reis LAG, Melbert D, Krapcho M, Mariotto A, Miller BA, Feuer EJ, Clegg L, Horner MJ, Howlader N, Eisner MP, Reichman M, Edwards Be. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2004: National Cancer Institute Bethesda, MD; 2007.
 
9. Latest UK Summary - Cancer Incidence 2004 and Mortality 2005. CRUK, 2007.(Accessed February 2008, 2008, at
 
10. Sasieni P, Adams J, Cuzick J. Benefit of cervical screening at different ages: evidence from the UK audit of screening histories. Br J Cancer 2003;89:88-93.
 
11. Cervical Screening in the UK. Cancer Research UK, 2008.
 
12. Nanda K, McCrory DC, Myers ER, Bastian LA, Hasselblad V, Hickey JD, Matchar DB. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 2000;132:810-9.
 
13. NICE. Guidance on the use of liquid-based cytology for cervical screening. In: National Institue for Clinical Excellence; 2003.
 
14. Abulafia O, Pezzullo JC, Sherer DM. Performance of ThinPrep liquid-based cervical cytology in comparison with conventionally prepared Papanicolaou smears: a quantitative survey. Gynecol Oncol 2003;90:137-44.
 
15. Bernstein SJ, Sanchez-Ramos L, Ndubisi B. Liquid-based cervical cytologic smear study and conventional Papanicolaou smears: a metaanalysis of prospective studies comparing cytologic diagnosis and sample adequacy. Am J Obstet Gynecol 2001;185:308-17.
 
16. Davey E, Barratt A, Irwig L, Chan SF, Macaskill P, Mannes P, Saville AM. Effect of study design and quality on unsatisfactory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid-based versus conventional cervical cytology: a systematic review. Lancet 2006;367:122-32.
 
17. Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer P, Martin-Hirsch P, Siebers AG, Bulten J. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2008;111:167-77.
 
18. Bhatla N, Lal N, Bao YP, Ng T, Qiao YL. A meta-analysis of human papillomavirus type-distribution in women from South Asia: Implications for vaccination. Vaccine 2008.
 
19. Clifford GM, Gallus S, Herrero R, Munoz N, Snijders PJ, Vaccarella S, Anh PT, Ferreccio C, Hieu NT, Matos E, Molano M, Rajkumar R, Ronco G, de Sanjose S, Shin HR, Sukvirach S, Thomas JO, Tunsakul S, Meijer CJ, Franceschi S. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis.Lancet 2005;366:991-8.
 
20. Sargent A, Bailey A, Almonte M, Turner A, Thomson C, Peto J, Desai M, Mather J, Moss S, Roberts C, Kitchener HC. Prevalence of type-specific HPV infection by age and grade of cervical cytology:datafrom the ARTISTIC trial. Br J Cancer 2008.
 
21. Koliopoulos G, Arbyn M, Martin-Hirsch P, Kyrgiou M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Diagnostic accuracy of human papillomavirus testing in primary cervical screening: a systematic review and meta-analysis of non-randomized studies. Gynecol Oncol 2007;104:232-46.
 
22. Paraskevaidis E, Arbyn M, Sotiriadis A, Diakomanolis E, Martin-Hirsch P, Koliopoulos G, Makrydimas G, Tofoski J, Roukos DH. The role of HPV DNA testing in the follow-up period after treatment for CIN: a systematic review of the literature. Cancer Treat Rev 2004;30:205-11.
 
23. Zielinski GD, Bais AG, Helmerhorst TJ, Verheijen RH, de Schipper FA, Snijders PJ, Voorhorst FJ, van Kemenade FJ, Rozendaal L, Meijer CJ. HPV testing and monitoring of women after treatment of CIN 3: review of the literature and metaanalysis. Obstet Gynecol Surv 2004;59:543-53.
 
24. Mandelblatt JS, Lawrence WF, Womack SM, Jacobson D, Yi B, Hwang YT, Gold K, Barter J, Shah K. Benefits and costs of using HPV testing to screen for cervical cancer. Jama 2002;287:2372-81.
 
25. Wright TC, Jr.,Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007;197:346-55.
 
26. Sankaranarayanan R, Esmy PO, Rajkumar R, Muwonge R, Swaminathan R, Shanthakumari S, Fayette JM, Cherian J. Effect of visual screening on cervical cancer incidence and mortality in Tamil Nadu, India: a cluster-randomised trial. Lancet 2007;370:398-406.
 
27. Arbyn M, Sankaranarayanan R, Muwonge R, Keita N, Dolo A, Mbalawa CG, Nouhou H, Sakande B, Wesley R, Somanathan T, Sharma A, Shastri S, Basu P. Pooled analysis of the accuracy of five cervical cancer screening tests assessed in eleven studies in Africa and India. Int J Cancer 2008;123:153-60.
 
28. Pretorius RG, Bao YP, Belinson JL, Burchette RJ, Smith JS, Qiao YL. Inappropriate gold standard bias in cervical cancer screening studies. Int J Cancer 2007;121:2218-24.
 
29. NHSCSP. Colposcopy and Programme Management- Guidelines for the NHS Cervical Screening Programme.In:NHSCancer Screening Programmes; 2004.
 
Figür 1:Servikal taramada İngiltere deneyimi; toplum tabanlı taramanın başlamasını takip eden yıllar içerisinde servikal kanser insidansındaki düşüş
 
 
Figür 2:Ülkemizde son beş yıl içerisinde servikal kanser insidansındaki değişim (Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Verileri)
 
Figür 3:Konvansiyonel ile Sıvı Bazlı Sitolojilerin Karşılaştırılması
 
Figür 4:VIA uygulaması
 
Figür 5:VILI Uygulaması
 
 

Tablo 1

Ülkemizdeki PCR Temelli HPV Çalışmaları

 

 

Çalışma

Olgular

Yöntem

HPV

HPV16

HPV18

Çalışma

Olgular

Yöntem

HPV

HPV16

HPV18

Tuncer ve ark.

1996 Ankara

18 servikal

kanser

24 kontrol

PCR

% 83.3

%12.5

%27.7

Polat ve ark.

1996 Adana

22 servikal

kanser

74 kontrol

PCR

%54

%21.6

%18.2

%17.6

Karaoğlu ve ark.

1996 İstanbul

33 servikal

kanser

Kontrol

PCR

% 54.5

% 5.5

%45.4

Güney ve ark.

1997 Ankara

20 displazi

21 gebe kadın

PCR

%45

%9.5

Sapmaz ve ark.

2003 Elazığ

40 displazi

40 kontrol

PCR

% 33

% 5

%5

%2.5

Rota ve ark.

2004 Ankara

104 kontrol

92 gebe kadın

PCR

%1

% 3

Onan ve ark.

2005 Ankara

47 CIN1

27 CIN2

20 CIN3

PCR

% 4.2

%14.8

%45

Ergüney ve ark.

2007,Ankara

35 sitolojikanomali

PCR

%80

% 78.6 HR HPV

% 7.1 PHRHPV

% 14.3 LR HPV

%50

%10.7

%7.1 HPV53

 

 

 

Tablo 2

Ülkemizdeki HC (Hybrid Capture) HPV Çalışmaları

Çalışma

Olgular

Yöntem

HPV

HPV16

HPV18

Ağaçfidan ve ark.

2001 İstanbul

470 displazi

179 kontrol

HCII

%16.9

% 6.1

% 3.3

% 5

Özsaran ve ark.

2003 İzmir

34 displazi

HCII

% 11.7

% 3

Beka ve ark.

2004 İstanbul

456 displazi

HCII

% 11.8

% 4.1

Öğünç ve ark.

2000 Antalya

69 displazi

HCII

%2.9

Kulak ve ark.

2003 Zonguldak

189 kontrol

HCII

% 6

Özçelik ve ark.

2003 Kayseri

230 kontrol

HCII

%6,1

Öztürk ve ark.

2004, Ankara

206 kontrol

HCII

%4.9

Hacettepe, 2007, Ankara

1032 kontrol

HCII

%4

 
 
Tablo 3:Ülkemizdeki Mevcut Çalışmalara Göre Ortalama HPV Prevelansı (%)

HPV

HPV 16

HPV 18

Kontrol Grubu

7,4

7,9

4,5

Displazi Grubu

31,1

18,7

6,2

Servikal Kanser Grubu

54,0

52,0

36,55

 
 
Tablo 4:Servikal Kanser Tarama Metodları

-Sitolojik Tarama

    ▫Konvensiyonel

    ▫Sıvı Bazlı

-HPV testleri

    ▫Hibrid Capture 2

    ▫Fast HPV

    ▫E6 Strip Test

-VIA(Visual Inspection with Acetic acid)

-VILI(Visual Inspection with Lugol Iodine)

-Bilgisayar-asiste otomatize Pap testleri

    ▫Cytech

    ▫SurePath

    ▫Papnet

    ▫AutoPap

    ▫Focal Point

    ▫Thinprep Imaging

-Real time tarama yöntemleri (Truscreen)

 
Tablo 5:Sık kullanılan HPV Testleri

Hibrid Capture 2

Fast HPV

E6 Strip Test

Süre

7 saat

2 saatten az

20 dakikadan az

Bakılan

HPV DNA

HPV- DNA

E6 Protein

Bakılacak yer

Lab.

Soğutma gerekir

Sabit veye mobil

Soğutma gerekmez

Hastaya yakın test

Soğutma gerekmez

Bakılan örnek

96’lık

24 veya 48’lik

Birer birer

Onkojenik tip

13

En az 13

Saptanacak

Fiyat

5 dolarınüstünde

5 doların altında

5 doların altında

Kullanım

Kullanımda

2007-2008

2009-2010

 
Tablo 6:Servikal kanser tarama testlerinin özellikleri
 

Subjektif

Objektif

Eş Zamanlı Sonuç

VIA

Kolposkopi

Truscreen

Sonradan Alınan Sonuç

Sitoloji

HPV

 
Tablo 7:Servikal kanser tarama testlerinin karşılaştırması
 
Tablo 8:Avrupa Birliği Ülkelerinde Tarama Politikaları

Ülkeler

Hedef Grup

Tarama Aralığı

Kadın başına smear sayısı

Kapsananpopülasyon

Başlangıç

Bitiş

Belçika

25

64

3

14

58

Danimarka

23

59

3

13

100

Finlandiya

30

60

5

7

100

Fransa

25

65

3

14

5

Almanya

20

70+

1

>50

90

Yunanistan

25

64

3

14

-

İrlanda

25

60

5

8

-

İtalya

25

64

3

14

13

Hollanda

30

60

5

7

100

Portekiz

20

65

3

16

-

İspanya

25

65

3

14

-

İsveç

20

59

3

14

100

 
Tablo 9:Ulusal Kanser Tarama Standartlarımız

 



Duyurular
İletişim Bilgileri
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
Telefon : 0 312 232 44 00 / 301
Faks : 0312-2323912
E-Posta : pdursun@yahoo.com
Adres : Kubilay Sok. No:36 06570 Maltepe / Ankara